Orthophonie

Pathologies associées (Maladie d'Alzheimer et) - Perte d'autonomie (dans la maladie d'Alzheimer) - Physiopathologie (de la maladie d'Alzheimer) - Pick (Maladie de) - Plaque sénile - Prévalence - Prise en charge par kinésithérapie - Protéine amyloïde

Orthophonie

La prise en charge orthophonique est en théorie justifiée par l'existence de troubles du langage constant dans la maladie d'Alzheimer. Au début de la maladie, on observe le plus souvent une dysorthographie, un manque du mot conduisant à l'utilisation de mots vagues (machin, truc), de circonvolutions, et de phrases inachevées. Les paraphasies sont d'abord rares, qu'elles soient phonémiques (arc pour harpe) ou sémantiques (violon pour harpe). Elles se généralisent plus tard et conduisent à un discours incohérent. En pratique, on manque encore d'étude précisant les indications de l'orthophonie dans la maladie d'Alzheimer et prouvant son efficacité dans ce cadre. La prise en charge en orthophonie ne se justifie que si le patient conserve de bonnes capacités de compréhension, d'attention et de raisonnement, c'est-à-dire particulièrement en début de maladie ou dans une maladie où les troubles du langage prédominent. L'objectif est notamment de stimuler la vie relationnelle des patients.

Pathologies associées (Maladie d'Alzheimer et)

La maladie d'Alzheimer ne protège pas des autres maladies. La maladie d'Alzheimer frappant en grande majorité des personnes très âgées et ce avec une fréquence augmentant avec l'âge, la plupart des patients sont poly-pathologiques. Se pose donc le problème de la prise en charge et du traitement simultané de la maladie d'Alzheimer et des maladies associées.

Perte d'autonomie (dans la maladie d'Alzheimer)

La perte d'autonomie dans la maladie d'Alzheimer évolue sur une durée prolongée de l'ordre de sept ans. Toutefois, il existe des formes cliniques de maladie d'Alzheimer à évolution rapide et d'autres beaucoup plus lentes. La perte d'autonomie cognitive (mémoire, orientation temporo-spatiale, jugement, capacités exécutives) est la première à se manifester. La perte d'autonomie dans trois des quatre activités quotidiennes suivantes : gestion de l'argent, utilisation du téléphone, déplacement et prise des médicaments, est souvent corrélée à un risque élevé de démence. Chaque trouble cognitif altère à sa façon l'autonomie. Toutefois, certains troubles ont davantage de poids, en particulier les troubles apraxiques (gestes) qui vont modifier les capacités du patient à assurer seul les gestes de la toilette, de l'habillage, des repas… La survenue au stade évolué des troubles de la marche et de la statique, et de troubles de continence sphinctèrienne, signe le passage à la dépendance totale, physique et cognitive. À chaque étape de l'évolution de la maladie, la prise en charge va viser à réduire et retarder la perte d'autonomie. La stimulation cognitive est donc essentielle : elle permet de préserver très longtemps de nombreuses facultés relationnelles. A contrario l'abandon et la neuroleptisation les conduisent rapidement à des états régressifs et à la perte d'autonomie.

Physiopathologie (de la maladie d'Alzheimer)

La physiopathologie exacte de la maladie d'Alzheimer reste actuellement méconnue. L'hypothèse actuelle est celle d'une cascade d'événements aboutissant à la perte synaptique et la mort cellulaire. Outre la recherche chez l'homme, les recherches ont bénéficié des résultats obtenus sur des modèles animaux (lémuriens et souris transgéniques). Ces recherches ont permis d'identifier plusieurs éléments importants de cette cascade pathologique, sans pouvoir actuellement les relier de façon certaine. Cette recherche est toutefois fondamentale, car c'est la seule permettant d'espérer trouver un jour des traitements agissant en amont des processus aboutissant aux lésions cérébrales irréversibles.

1. L'hypothèse amyloïde : la protéine amyloïde (ou peptide béta-A4) est le constituant majeur des plaques séniles. Elle est le produit du clivage d'une protéine transmembranaire : le précurseur de la protéine amyloïde (APP, Amyloid Précursor Protein). Il existe plusieurs isoformes (au moins 8) d'APP, codées à partir d'un gène unique situé sur le bras long du chromosome 21. Ces isoformes diffèrent par leur nombres d'acides aminés (563 à 770). Le peptide béta-A4 est un produit normal du catabolisme de l'APP sous l'action de béta et gamma-sécrétases. Son rôle physiologique serait de réguler la sécrétion d'APP et le transport des axones. Dans les conditions physiologiques, la production de béta-A4 est faible. Dans la maladie d'Alzheimer, il existerait une surexpression de certaines isoformes de l'APP (notamment de l'APP-751 et l'APP-770), qui inhiberaient les alpha-sécrétases, conduisant à l'accumulation du peptide béta-A4. L'agrégation du peptide entraînerait un dysfonctionnement synaptique et la mort des cellules (notamment par entrée massive de calcium, augmentation de la toxicité du glutamate et augmentation des radicaux libres). Un certain nombre de substances (protéine tau, ubiquitine, zinc…) pourraient intervenir dans ce processus comme co-facteurs.

2. L'hyperphosphorylation de la protéine tau : la protéine tau est le constituant essentiel de la dégénérescence neurofibrillaire (DNF). Elle joue un rôle physiologique dans la polymérisation et la stabilisation des microtubules qui constituent le cytosquelette neuronal et interviennent dans le flux axonal. Dans la maladie d'Alzheimer survient une hyperphosphorylation des protéines tau inaptes à stabiliser les tubules, ce qui aboutit à la formation des paires hélicoïdales de filaments (PHF). L'augmentation de béta-A4 et du glutamate pourraient augmenter la phosphorylation de tau.

3. L'identification de gènes de susceptibilité (voir Génétique) : les formes familiales de la maladie d'Alzheimer sont rares (moins de 10 %). Elles ont toutefois permis d'identifier des gènes de susceptibilité à la maladie. On a identifié des mutations sur le chromosome 21 (gène de l'APP), sur les chromosomes 14 et 1 (gènes respectivement des présénilines 1 et 2, dont le rôle n'est pas encore bien connu). Ces trois types de mutations sont surtout associées à des maladies préséniles. Pour les formes tardives, on a évoqué des mutations sur les chromosomes 12 et 19. Des mutations du chromosome 19, au niveau du gène codant pour l'apolipoprotéine E, aboutiraient à une sur expression de l'isoforme epsilone4. Les patients homozygotes epsilone4 auraient un risque beaucoup plus élevé d'être atteints de maladie d'Alzheimer, car ils seraient plus sensibles à l'hyperphosphorylation de tau et formeraient plus facilement des agrégats de béta-A4. D'autres hypothèses physiopathologiques sont cependant évoquées.

Pick (Maladie de)

La maladie de Pick est regroupée dans la catégorie des démences fronto-temporales. Décrite il y a plus d'un siècle, elle a été longtemps confondue cliniquement avec la maladie d'Alzheimer. Au début, la prédominance des troubles du comportement et de l'humeur contrastant avec une atteinte plus discrète des fonctions cognitives est la particularité commune des démences fronto-temporales. La maladie de Pick aurait peut-être une plus grande évolutivité que la démence fronto-temporale aspécifique, et en imagerie, une atrophie fronto-temporale plus nette. Mais elle est difficilement distinguable des autres démences fronto-temporales. En revanche, ses particularités anatomiques sont notamment des corps de Pick, inclusions neuronales argyrophiles composées de protéines tau pathologiques (tau 55 et tau 64) ainsi que des cellules de Pick, neurones ballonés.

Plaque sénile

La plaque sénile, seulement visible au microscope, a un diamètre de 30 à 300 microns. Il s'agit d'une structure sphérique qui comprend un centre (" ou cœur ") où s'est accumulé un produit insoluble - la protéine amyloïde -, et une couronne faite de prolongements nerveux dilatés, principalement des axones, parfois chargés de protéine " tau " (tubule associated unit), constituant principal des dégénérescences neurofibrillaires (DNF). Les plaques séniles sont presque exclusivement localisées dans le cortex cérébral. Leur nombre augmente au cours de la maladie et il est statistiquement lié à l'importance de la détérioration intellectuelle. Les dégénérescences neurofibrillaires (DNF) et les plaques séniles sont les lésions indispensables au diagnostic de maladie d'Alzheimer.

Prévalence

La prévalence (nombre de cas présents durant une période donnée) globale de la démence est en France d'environ 5 % des plus de 65 ans. La maladie d'Alzheimer représente 60 à 80 % de ces cas de démences soit 3 à 3,5 %. La maladie est rare avant 60 ans. La prévalence des démences augmente en fonction de l'âge de manière exponentielle : elles atteignent 2 % des Européens entre 65 et 69 ans et près de 30 % après 90 ans. Elle est un peu élevée chez les femmes surtout aux âges avancés, après 85 ans. Cette différence entre hommes et femmes s'explique en partie par la plus grande longévité des femmes. Selon les estimations retenues, on peut chiffrer le nombre de cas de démence en France entre 500 000 et 600 000 sujets.

Prise en charge par kinésithérapie

La maladie d'Alzheimer s'accompagne rapidement de troubles de l'équilibre, de la statique et de la marche qui exposent les patients à un risque de chute. Les troubles de la maladie d'Alzheimer viennent se surajouter à ceux propres à l'âge (troubles sensoriels, pathologies ordinaires, etc.) expliquant la fréquence élevée de chute chez ces patients. Ces chutes exposent à des complications parfois sévères, dont la redoutable fracture du col du fémur. La meilleure utilisation de la kinésithérapie semble avant tout préventive, prescrite dès la constatation de difficultés d'équilibre et de marche.

Protéine amyloïde

Certaines protéines peuvent prendre une disposition spatiale particulière (bêta-plissée) qui les rend insolubles. Les dépôts constitués par ces protéines insolubles sont colorés par le rouge Congo et rendus fluorescents par la thioflavine. Ils ont un aspect fibrillaire en microscopie électronique : ces propriétés définissent le caractère " amyloïde ".