Déficit cholinergique (dans la maladie d'Alzheimer) - Dégénérescence cortico-basale - Dégénérescence neurofibrillaire (DNF) - Délire (Maladie d'Alzheimer et) - Démence avec Corps de Lewy (DCL) - Démences dégénératives non Alzheimer - Démences fronto-temporales (DFT) - Démences mixtes - Démences vasculaires Dépression (Maladie d'Alzheimer et) - Diagnostic de la maladie d'Alzheimer (Critères du) - Diagnostic de démence (Critères du)

Déficit cholinergique (dans la maladie d'Alzheimer)

On a pu démontrer un déficit cholinergique, concernant à la fois le cortex et les structures sous-corticales, chez les patients atteints de la maladie d'Alzheimer. En premier lieu, les études post-mortem ont montré chez les patients atteints de la maladie d'Alzheimer une réduction des marqueurs corticaux de l'activité cholinergique (choline acétylase ou acétylcholinestérase) qui était nettement corrélée à la densité des plaques séniles et à l'évaluation de la sévérité de la démence. Parmi l'ensemble des déficits cognitifs, celui de la mémoire est celui qui corrèle le mieux avec la carence cholinergique. D'autres études ont démontré l'existence d'un déficit cholinergique concernant les structures sous-corticales, avec d'autres conséquences cognitives (notamment sur les fonctions attentionnelles et exécutives). Plus récemment encore, des études du métabolisme cérébral in vivo (par TEP) ont démontré la baisse diffuse de l'activité cholinergique corticale à des stades très précoces de la maladie.

Dégénérescence cortico-basale

La dégénérescence cortico-basale est une forme rare de la démence dégénérative qui ne doit pas être confondue avec la maladie d'Alzheimer. Elle peut être évoquée devant la survenue de troubles apraxiques (gestes) sévères le plus souvent asymétriques et accompagnés parfois d'un sentiment de perte d'appartenance de main concernée et de mouvements échappant à la volonté du patient (main " capricieuse ").

Dégénérescence neurofibrillaire (DNF)

La cellule nerveuse, ou neurone, comprend un " corps cellulaire " dont sont issus deux types de prolongements : des dentrites qui reçoivent l'information, l'axone qui la véhicule vers d'autres neurones. Au cours de la maladie d'Alzheimer, le corps cellulaire de certains neurones se charge d'un matériel anormal qui est constitué par l'accumulation de nombreuses fibres anormales d'un diamètre d'environ 10 nm (les " fibrilles "). On parle alors de dégénérescence neurofibrillaire (DNF). La microscopie électronique révèle qu'il s'agit de paires hélicoïdales des filaments appariés. Celles-ci sont faites d'un constituant normal de la cellule, la protéine " tau ", qui a subi des modifications anormales au cours de la maladie. Le nombre de neurones comportant une dégénérescence neurofibrillaire est statistiquement lié à l'importance de la détérioration intellectuelle. La dégénérescence neurofibrillaire cause la mort du neurone et peut rester libre dans l'espace extracellulaire. Les DNF et les plaques séniles sont les deux lésions indispensables au diagnostic de la maladie d'Alzheimer.

Délire (maladie d'Alzheimer et)

Selon les études, de 16 à 44 % des patients présentant une démence de type Alzheimer peuvent présenter une expérience délirante durant le cours de leur maladie. Les expériences délirantes surviendraient plus fréquemment chez les patients présentant une atteinte des régions frontales ou temporales. La thématique délirante est souvent basée sur des interprétations. La diminution des capacités du sujet entraîne une diminution de ses capacités d'évaluation des différentes composantes d'une situation, et l'amène à interpréter d'une manière erronée certains faits incompris. On retrouve souvent les idées de complot, de persécution et de transformation d'apparence (tel que le syndrome de " Capgras " où le patient est persuadé que son conjoint a été remplacé par un imposteur de même apparence).

Démence avec Corps de Lewy (DCL)

Souvent confondue avec la maladie d'Alzheimer, la DCL est une démence progressive avec troubles attentionnels et mnésiques. Elle s'en distingue par certaines particularités cliniques : des fluctuations des fonctions cognitives, des hallucinations visuelles quasi quotidiennes précoces. D'autres signes se retrouvent avec une plus grande fréquence que dans la maladie d'Alzheimer : des chutes répétées, des malaises, des idées délirantes assez structurées et d'autres types d'hallucinations. Les neuroleptiques sont formellement contre-indiqués car favorisant des aggravations spectaculaires, notamment des troubles dépressifs sévères. L'évolution, plus lente au début, est ensuite plus grave et plus rapide que dans la maladie d'Alzheimer.

Démences dégénératives non Alzheimer

Sous cette appellation, on regroupe les maladies neurodégénératives qui posent des problèmes de diagnostic avec la maladie d'Alzheimer, surtout en début d'évolution.

1 - Les démences fronto-temporales :
- la dégénérescence aspécifique des lobes frontaux et temporaux (la plus fréquente) ;
- la maladie de Pick (la plus anciennement connue) ;
- la démence fronto-temporale avec maladie du moto-neurone ;
- la démence fronto-temporale liée au chromosome 17 avec symptômes extra-pyramidaux.

De plus, l'aphasie primaire progressive, et l'anarthrie progressive peuvent évoluer tardivement vers des tableaux proches des démences fronto-temporales.

2 - Les démences avec Corps de Lewy
- la forme pure de démence à Corps de Lewy sans lésion de type Alzheimer ;
- la forme associée à la maladie d'Alzheimer ou variante à corps de Lewy de la maladie d'Alzheimer.

3 - La paralysie supra-nucléaire progressive où l'importance du ralentissement idéique contraste avec la modération des troubles de la mémoire.

4 - La dégénérescence cortico-basale

5 - La gliose sous-corticale progressive ou maladie de Neumann (rare). C'est une maladie sporadique ou familiale de caractère dominant.

6 - La maladie de Parkinson Une démence dégénérative peut survenir chez les parkinsoniens qui peut être d'origines diverses : il peut s'agir d'une démence parkinsonienne vraie, chez un patient qui avait jusque-là des troubles cognitifs discrets puis modérés. Elle est d'autant plus fréquente que la maladie a débuté tardivement. L'association d'une maladie de Parkinson et d'une maladie d'Alzheimer est possible, et même relativement fréquente compte tenu de la prévalence élevée des deux maladies.

7 - La maladie de Huntington est une maladie neurogénétique dégénérative.

Démences fronto-temporales (DFT)

La démence fronto-temporale (DFT) serait la deuxième cause de démence dégénérative après la maladie d'Alzheimer. Elle est trop souvent méconnue ou confondue avec la maladie d'Alzheimer d'autant qu'elle peut en avoir les critères. Sa prévalence est estimée à un cas pour six maladie d'Alzheimer.

Ces changements dans le comportement peuvent se regrouper en quatre rubriques. Elles sont caractérisées par :
- des troubles du contrôle de soi : hyperoralité, conduites alcooliques, désinhibition verbale, désinhibition comportementale, irritabilité, colères, troubles du contrôle des émotions avec rires ou pleurs inappropriés, instabilité motrice ;
- la négligence physique par rapport aux habitudes antérieures portant sur l'hygiène corporelle, les vêtements, les cheveux ;
- les troubles de l'humeur : tristesse apparente, indifférence affective, hyperémotivité, exaltation ;
- les manifestations d'une baisse d'intérêt : apathie, désintérêt social, assoupissement diurne. Ces troubles du comportement ne sont pas spécifiques aux DFT. Les tests neuropsychologiques sont peu perturbés au stade initial : la mémoire est au début systématiquement préservée. L'aggravation est progressive : la réduction d'activité s'accentue, la perte de l'incitation verbale aboutit au mutisme. La durée d'évolution est en moyenne de 8 ans. Les études familiales nous apprennent que des antécédents familiaux similaires sont fréquents dans la DFT aspécifique mais rares dans la maladie de Pick.

Démences mixtes

Les démences mixtes sont définies par l'association de deux pathologies, chacune pouvant par elle-même être responsable d'une démence. En pratique clinique, l'association la plus rencontrée est celle des deux causes les plus fréquentes de démence, à savoir une maladie d'Alzheimer et une démence vasculaire. Très souvent le terme de démence mixte, sans autre précision, est employé pour désigner cette association bien qu'en théorie, d'autres associations soient possibles (comme Alzheimer plus Parkinson). Le diagnostic d'une démence mixte (vasculaire plus Alzheimer) est difficile à porter.

Démences vasculaires

Les démences vasculaires (DV) sont définies par les syndromes d'altération cognitive et comportementale secondaires aux facteurs vasculaires affectant le cerveau. Globalement, les DV constituent la seconde grande cause de démence (15 à 20 %) après la maladie d'Alzheimer. Les DV auraient toutefois une fréquence beaucoup plus importante après 85 ans, constituant alors une cause de démence au moins aussi fréquente que la maladie d'Alzheimer. Le diagnostic est rendu complexe par la fréquence élevée chez le sujet âgé de la maladie d'Alzheimer et des DV, ce qui rend possible leur coexistence chez un même patient, sous la forme d'une démence mixte.

Dépression (Maladie d'Alzheimer et)

Un trouble dépressif est constitué d'un ensemble de symptômes : l'humeur triste, la culpabilité et les idées de mort s'accompagnent de signes témoignant d'une diminution de tension comme le pessimisme, la dévalorisation, les pertes d'intérêt et un ralentissement. Il existe d'autres symptômes souvent présents comme les somatisations ou l'anxiété. Enfin, la dépression s'accompagne de troubles des fonctions cognitives : la mémoire, les mécanismes attentionnels et toutes les épreuves qui nécessitent l'utilisation de mécanismes d'organisation interne et d'effort conscient. Selon les études, la fréquence de la dépression dans la maladie d'Alzheimer varie de 5 à plus de 80 %. Cela traduit bien la difficulté d'utiliser une description précise du syndrome dépressif. Les syndromes dépressifs complets ne seraient présents que dans 5 à 15 % des démences de type Alzheimer, essentiellement aux stades précoces de la maladie. En revanche, une symptomatologie dépressive limitée serait présente dans plus de 50 % des cas et sur une période plus prolongée de l'évolution. Ces symptômes peuvent être retrouvés très précocement dans l'évolution d'une maladie d'Alzheimer et dans certains cas, en constituer les signes inauguraux.

Diagnostic de la maladie d'Alzheimer (Critères du)

Les critères diagnostiques de maladie d'Alzheimer ont fait l'objet d'un réel consensus. Les plus utilisés sont les critères du DSM-IV (de l'Association Psychiatrique Américaine). Les critères du DSM-IV requièrent notamment la présence du noyau démentiel, une évolution progressive et continue ; la survenue d'une confusion mentale ; l'absence d'explication de la démence par d'autres affections. Ils sont centrés sur les troubles cognitifs et ne font aucune place aux troubles neurologiques ou psycho-affectifs. Ces critères accordent une faible part aux troubles affectifs et comportementaux. En outre, ils s'appliquent aux patients atteints de " démence d'Alzheimer ". On ne peut que souhaiter le développement de critères de " maladie d'Alzheimer " permettant ainsi de diagnostiquer les formes infra-démentielles (avant la survenue de la démence) de la maladie d'Alzheimer.

Diagnostic de démence (Critères du)

L'élaboration de critères internationaux des démences a reposé essentiellement sur l'approche de l'Association Psychiatrique Américaine. La conception des critères de démence reste imparfaite et critiquable. Ainsi, la hiérarchie des signes et symptômes, a été et reste visiblement très influencée par la sémiologie des démences d'Alzheimer, ce qui rend ces critères moins sensibles aux aspects plus spécifiques d'autres maladies, comme les démences fronto-temporales, ou bien les démences vasculaires, où les troubles mnésiques et les troubles de la pensée abstraite peuvent manquer